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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称申請書こんなときに
健康保険被扶養者(異動)届 被扶養者に異動があったとき
健康保険被保険者証滅失・き損・再交付申請書 保険証を紛失したときなど
健康保険被保険者証返納不能届 資格喪失後に保険証を返納できないとき
被保険者・被扶養者氏名変更・訂正届 氏名に変更があったとき
被保険者・被扶養者生年月日訂正届 生年月日が間違っていたとき
高齢受給者証滅失・き損・再交付申請書 高齢受給者証を紛失したときなど
高齢受給者証返納不能届 資格喪失後に高齢受給者証を返納できないとき
健康保険被保険者(被扶養者)住所変更届 住所に変更があったとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書こんなときに
療養費支給申請書 立て替え払いをしたとき(コルセット等装着、自費で受診など)
療養費支給申請書(はり・きゅう用) はり・きゅうの施術を受けたとき
高額療養費支給申請書 自己負担額が高額になったとき
限度額適用認定証交付申請書 高額な負担が生じるとき
埋葬料(費)請求書 被保険者・被扶養者の方が死亡したとき
出産育児一時金請求書 出産時に直接支払制度を利用しなかったとき
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 直接支払制度を利用し出産費用が出産育児一時金より少ないとき

保健事業に関する書式

名 称申請書こんなときに
人間ドック利用申込書 人間ドックを受けるとき
生活習慣病健診申込書(巡回・通院) 生活習慣病健診を受けるとき
がん検診申込書(大腸がん・子宮がん・肺がん) 郵送がん検診(大腸がん・子宮がん・肺がん)を受けるとき
健診費用補助金請求書(事業所・個人) 契約健診機関以外で人間ドック・生活習慣病健診を受けたとき
保養所利用申込書・保養所利用補助金請求書 契約保養所を利用するとき

※上記以外の書式については掲載しておりませんので健康保険組合までご請求ください。

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